子どもが早産で生まれた場合、最初の数カ月間は痛みと慌ただしさばかりになりがちだ。医師たちは、必要があれば呼吸チューブをつけ、幼い臓器の成長に合わせて繰り返し手術を行わなければならない。
こうした病院での体験につきもののある要素が、1980年代まではなかった。それは鎮痛剤と麻酔だ。かつては麻痺薬の投与のみで、未熟児に心臓手術が行われることもあった。当時の医師は、新生児は痛みを感じることも、それを覚えていることもないと考えていたからだ。
この医療慣行が覆ったのは80年代後半、痛みの生理学的痕跡を示す膨大な量の証拠をまとめた論文が発表されたあとのことだった。今日では未熟児に対しても、ほかの患者と同じように麻酔薬やオピオイド（アヘン類縁物質）が投与されるようになった。
赤ちゃんはいつ、どのくらい痛みを感じているのか？
ところが、ここにきて事態は複雑になった。米食品医薬品局（FDA）が2016年12月、幼い子どもへの麻酔薬の使用に対して新たな警告を発したのだ。「3歳未満の子どもに手術・治療を行う際、全身麻酔薬や鎮静剤を繰り返し、または長期的に使用した場合、脳の発育に影響を及ぼす恐れがある」という内容である。
この発表に、一部の臨床医は唖然とした。麻酔薬のケタミンや、鎮静催眠薬のペントバルビタールなどの薬剤は、複数回あるいは長期の使用によって脳細胞の死滅を引き起こしうるという懸念がある一方で、ヒトを対象とした研究の多くは決定打を欠いていたからだ。また最近行われた2つの臨床試験では、麻酔薬を1度だけ投与された幼い子どもに、異常はまったく見られないことも示されている。
それに、動物とヒトを対象とする複数の研究によって、新生児の痛みに対する措置を施さない場合、のちにそれが障害の原因となる恐れがあることも示されている。カナダとフランス、オランダの各病院で行われた大規模な研究によると、NICU（新生児集中治療室）に入れられた未熟児は、生後2週間の間に痛みを伴う治療を1日に平均14回受けていることがわかった。
「痛みに対する措置を施さないまま放置すると、脳の発育に変化を及ぼすことがわかっています」とフィラデルフィア小児病院の麻酔科医、リン・マクスウェルは語る。「そのためわれわれは、痛みがもたらす悪影響を防ぐための薬剤を開発してきました。いまになって、そうした薬が実は障害の原因になりうることがわかるとは、本当に恐ろしいです」
臨床医も、麻酔薬の使用は今後も乳幼児に対する疼痛管理の一角を占めるという点に同意する。そこでいま、麻酔薬のリスクのバランスを取ろうと努める医師たちには、いっそう大きな課題が与えられることになった。乳幼児がいつ痛みを感じているのか、その痛みはどれぐらい大きいのかを正確に把握するという課題だ。
そもそも「痛み」とは何か？
胎児が発育するどこかの時点で、痛みは始まる。それがいつなのかは、もっぱら哲学的な問題だ。「『痛み』が何を意味するかによって、答えは異なります」と、トロントのヨーク大学で幼児の痛みを研究する心理学者レベッカ・ピライ・リデルは言う。大人や年長児の場合であれば、痛みのほとんどは言葉で表現される。だが乳児は、痛みを感じていてもそれを伝える術をもたない。
未熟児の場合、痛みの特定はさらに困難になる。 泣き声や表情など、すべてにおいて発育が進んでいないからだ。だが過去15年の間、痛みを伴う治療が行われている最中に、未熟児が何かを感じていることを示す証拠が脳から集められてきた。採血針を未熟児の踵に刺すと、多くの場合は顕著な電気信号が大脳皮質に見られた。
とはいえ、24時間体制のICUで脳スキャンを行うのは難しい。このため看護師は、心拍数や血圧をはじめとする生理学的な尺度と、泣くなどの行動や表情を見て、乳児の痛みレヴェルを把握する。だが、こうした評価は主観に影響されがちだ。乳児が感じる痛みの強さについての見解は、人それぞれ異なってしまう。
いま、この情報不足がとりわけ問題視されている。FDAは現在、製薬会社と協力して、乳幼児への麻酔薬の使用がもたらす長期的影響を警告するラベルの改訂に取り組んでいる。親たちは今後、限られた情報に基づいて、乳幼児が感じているかもしれない痛みと、その痛みがもたらす未知の長期的影響から子どもを守るために、子どもの脳の発育を潜在的危険にさらすべきかどうかの決定を迫られることになるだろう。
これまでの研究で、痛みを放置することは、子どもの認識力と行動に影響を及ぼす可能性があることが確認されている。しかしテキサス小児病院の麻酔科医ディーン・アンドロポウロスは、こうした影響は麻酔薬が引き起こすかもしれない障害と同種のものだと指摘する。彼は学術誌『The New England Journal of Medicine』に寄稿したFDAの警告に関する論説のなかで、痛みと、痛みの予防がもたらすそれぞれの影響を比較した研究結果を解釈することは非常に難しいと述べている。未熟児は麻酔を伴う手術に加えて、採血や目の検査などの処置を受けることも多く、痛みをもたらしうる要因があまりにも多いからだ。
痛みを和らげることはできるか？
こうして研究者たちは、乳幼児の痛みを測るためのより客観的な尺度を探し続けている。彼らは、赤ちゃんの泣き方が痛みの脳信号と相関しているかを測定し、発汗や心拍数、表情など、痛みの強さを示す外的兆候を探している。だがいまのところ、単独で十分な一貫性をもつ尺度は見つかっていない。
オハイオ州ナッシュヴィルにあるネイションワイド小児病院の新生児科医ナタリー・メトレは、ほかとは異なったアプローチをとっている。メトレが見つけようとしているのは、発生した痛みを和らげる方法だ。
メトレは学術誌『Current Biology』に2016年3月16日付けで発表された論文で、乳児の手にエアパフ（圧縮空気）を軽く当ててその反応を記録し、脳電図（EEG）によって測定される彼らの脳活動を比較した。その結果、彼らが痛みを経験する回数と接触に対する脳の反応の間には、相関関係があることがわかった。
さらに彼女は、録音した親の歌声を未熟児に聞かせるツールも開発している。親やセラピストの助けが、日々の痛みというトラウマを和らげるのに役立つかもしれないと考えているからだ。
アンドロポウロスは、より大規模な臨床試験が行われることで、麻酔薬の効果分析が進むことを期待している。「FDAの警告は、この問題に対する認識を高めてくれました。さらなる研究が行われてほしいです」とアンドロポウロスは言う。英国と米国では現在、臨床試験が行われており、麻酔薬やオピオイドを複数回投与した場合にもたらされる影響が研究されている。
少なくとも、いまの医学が麻酔なしで手術が行われた時代のはるか先を進んでいることは間違いない。「麻酔科医は、痛みを和らげるために最善を尽くしています」とマクスウェルは言う。たとえ彼らの尺度が、正確さを欠くものであっても。
TEXT BY ANNA VLASITS
TRANSLATION BY HIROKI SAKAMOTO/GALILEO